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수신부서명 *
기관대표 전화번호 *
 - -
기관대표 팩스번호
 - -
기관 홈페이지
 
* 유전자검사기관 종류 (해당 기관에 체크해주세요.)
의료기관
대학병원 대학병원
종합병원 800병상 이상
500~799 병상
500병상 미만
병원 500병상 이상
100~499병상
100병상 미만
치과병원 (병상수 무관)
한방병원 (병상수 무관)
의원 일반의원
치과의원
한의원
국군의료기관 국군병원
병무청
공공의료기관 보건소
국립/지방의료원
전문건강검진기관 한국건강관리협회
기타 전문건강검진기관
진단의학검사전문기관 진단의학검사센터
진단검사의학과의원
비의료기관
회사
연구소
혈액원
기타 
 
* 검사실 담당자(중복체크 가능하니 모두 체크해주세요.)
구분 참가여부 구분 참가여부
1. 진단검사의학과 전문의 2. 병리과 전문의
3. 박사학위 소지자 4. 기타 전문의
5. 일반의 6. 병리사
7. 기 타
 
* 외부정도관리 참여 부서(참여을 희망하시는 외부정도관리에 체크해주세요)
구분 참가여부 부서 선택
   1. 분자유전 진단검사의학과
병리과
기타1
기타2
기타3
   2. 세포유전 진단검사의학과
병리과
기타1
기타2
기타3
   3. 친자확인
 
* 연간 검사건수 또는 보험청구 건수 (해당 기관에 체크해주세요.)
50만건 이하 (코드번호 : 100)
50 ~100만건 (코드번호 : 101)
100~200만건 (코드번호 : 102) 		200~300만건 (코드번호 : 103)
300~500만건 (코드번호 : 104)
500만건 이상 (코드번호 : 105) 건